Remboursements : mode d’emploiRemboursement mutuelle

Comprendre les remboursements de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale ne se base pas sur les dépenses réelles engagées mais sur une base de remboursement auquel elle applique un pourcentage de remboursement. Le montant entre ce que vous payez et son remboursement reste à votre charge.
Il peut vous être partiellement ou totalement remboursé selon la garantie que vous aurez souscrite auprès de votre mutuelle.

Vos dépenses de santé	Taux de remboursement Sécurité sociale (Cas général)
Frais d’Hospitalisation (hors forfait journalier)	De 80 à 100 %
Soins médicaux courants : consultations et visites médecins, honoraires auxiliaires médicaux (infirmiers, kinés…), analyses, radios, orthopédie, transport	De 60 à 70 %
Pharmacie : Médicaments à vignettes blanches Médicaments à vignettes bleues Médicaments à vignettes oranges	65 % 30 % 15 %
Optique : lunettes (monture + verres), lentilles remboursables	60 %
Dentaire : soins, prothèses remboursables	70 %

Remboursements Hospitalisation Votre hospitalisation dure 8 jours
Sans ma mutuelle

Le forfait hospitalier est de 18 € par jour soit 144 € pour le séjour La franchise sur les actes supérieurs à 91 € est de 18 € Les dépassements d’honoraires de l’anesthésiste et du chirurgien s’élèvent à 223 € La Sécurité sociale ne rembourse pas du tout ce type de frais.

Remboursements Soins La consultation chez votre médecin traitant
Sans ma mutuelle

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés : Le tarif de base d'une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 23 € Le taux de remboursement Sécurité sociale est de 70 % La Sécurité sociale vous rembourse donc : 23 € x 70 % = 15,10 € (16,10 € - 1 € de franchise non remboursable)

Remboursements Soins La consultation chez votre médecin traitant
Avec ma garantie mutuelle Oxyjeune 200

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés : Le tarif de base d'une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 23 € Le taux de remboursement Sécurité sociale est de 70 % La Sécurité sociale vous rembourse donc : 23 € x 70 % = 15,10 € (16,10 € - 1 € de franchise non remboursable) La mutuelle Ociane vous rembourse : (23 € x 100 %) - 15,10 = 7,90 €

Remboursements optique adulte Votre paire de lunette vous coûte 175 €
Sans ma mutuelle

Le tarif de base Sécurité sociale pour la monture est de 2,84 € Le tarif de base Sécurité sociale pour les verres est de 3,66 € par verre, soit 7,32 € la paire Le taux de remboursement Sécurité sociale est de 60 % La Sécurité sociale vous rembourse donc : 10,16 € x 60 % = 6,10 €

Remboursements dentaire Une prothèse vous coûte 268 €
Sans ma mutuelle

Le tarif de base de la Sécurité sociale est de 107,50 € Son taux de remboursement est de 70 % La Sécurité sociale vous rembourse donc : 107,50 € x 70 % = 75,25 €

Souscrire une mutuelle santé est le seul moyen de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos dépenses de santé !

Comment optimiser mes remboursements ?

Chez le médecin

Je déclare mon médecin traitant

Vous faites le choix de suivre le parcours de soins coordonnés et de bénéficier d’un suivi médical efficace et aux meilleures conditions tarifaires.

En choisissant de déclarer votre médecin traitant et en le consultant en premier, votre taux habituel de remboursement Sécurité sociale reste inchangé.
Par contre, si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant, vous serez moins bien remboursé par l'Assurance maladie. Toutefois, certains médecins peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant : le gynécologue, l’ophtalmologue, le psychiatre ou neuropsychiatre entre 16 et 25 ans (pour autant que vous ayez déclaré un médecin traitant), et enfin les dentistes ne sont pas concernés par ce dispositif.

Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné (secteur 1) coûte 22 € :

s'il s'agit de votre médecin traitant déclaré, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés. L'Assurance maladie vous rembourse alors 70 % du tarif de base de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un versement de 14,40 €. Ociane verse le complément;
si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes hors parcours de soins coordonnés. L’Assurance Maladie ne vous rembourse que 30 % du tarif de base de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 5,60 €. Cette baisse n’est pas prise en charge par Ociane.

Voici le formulaire de déclaration du médecin traitant disponible sur le site de l’Assurance maladie (ameli.fr) à renvoyer complété à votre caisse de Sécurité sociale : Télécharger
le formulaire

Je m’informe pour choisir mon médecin et connaître la base de remboursement de l’Assurance Maladie
Afin de ne pas avoir de mauvaise surprise pour vos remboursements, le site de l’Assurance maladie : http://ameli-direct.ameli.fr/ vous fournira les coordonnées, les actes pratiqués, les tarifs et bases de remboursement pour chacun.

A la pharmacie

Je fais le choix des médicaments génériques

Bien se soigner tout en faisant des économies, c'est possible grâce au médicament générique. Aussi efficace et sûr qu'un médicament de marque, il coûte en moyenne 30 % moins cher. Aujourd'hui, la plupart des maladies peuvent être soignées avec des médicaments génériques. Parlez-en avec votre médecin traitant ou votre pharmacien.

Si vous préférez un médicament de marque plus cher que son générique, le remboursement de l’Assurance maladie se fait alors sur la base du générique (tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR), la différence sera à votre charge et ne sera pas remboursée par Ociane. En effet, Ociane encourage ce dispositif qui allège la facture pharmaceutique de la Sécurité sociale.

A noter : votre carte Vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge par la Sécurité sociale. Mais attention, dans la plupart des départements, ce dispositif n’est pas applicable si vous refusez les génériques.

Je vérifie l’étendue de ma garantie Ociane

Certaines de nos garanties vous couvrent pour des médicaments non remboursés comme la pilule contraceptive de 3° génération, les traitements pour le sevrage tabagique ou encore les vaccins. Pensez à demander la facture acquittée à votre pharmacien qu’il faudra nous joindre avec la prescription de votre médecin.

Chez le dentiste ou l’opticien

Vous souhaitez planifier vos dépenses et ne pas avoir de surprise… faites une simulation de remboursement dans votre
Espace Adhérent Ociane avant d’engager une dépense importante.

Comment me faire rembourser ?

En France

Vous consultez un professionnel de santé
Sans avance de frais		Avec avance de frais
Le professionnel de sante dispose d'un terminal carte Vitale		Le professionnel de sante dispose d'un terminal de carte Vitale	Le professionnel de sante ne dispose pas d'un terminal carte Vitale
Et il accepte votre carte adhérent de tiers payant		Vous payez
Le professionnel de santé envoie la feuille de soins électronique		Le professionnel de santé envoie la feuille de soins électronique à votre CPAM* (télétransmission)	Le professionnel de santé vous remet une feuille de soins que vous envoyez à votre CPAM*
A votre CPAM* qui le rembourse directement	A Ociane qui le rembourse directement	La CPAM* vous rembourse et envoie un décompte électronique à Ociane
CPAM = Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Centre de Sécurité sociale.		Ociane vous rembourse dans les 48h et vous envoie une alerte mail ou SMS selon votre choix. Vous recevrez un relevé de prestations par courrier, aussi disponible dans votre Espace Adhérent sur Ociane.fr

A l'étranger

Pensez à votre carte européenne d’Assurance maladie

Valable un an, cette carte est indispensable pour vos voyages dans tous les pays de l’Espace économique européen. Grâce à elle, vous pourrez en effet bénéficier de la même prise en charge que les habitants de ce pays chez le médecin, dans les pharmacies et dans les hôpitaux du service public.
Nominative et individuelle, elle concerne également les jeunes qui font leurs études dans un pays européen ou en Suisse, ainsi que les salariés expatriés dans ces pays.
Comment l’obtenir ?
Très simplement, en vous connectant sur votre compte sur www.ameli.fr ou en vous adressant à votre caisse d’Assurance maladie, au moins deux semaines avant votre départ.

Ociane Assistance en cas d’accident ou maladie imprévisible

Ociane Assistance* vous rembourse une partie de vos frais non pris en charge par la Sécurité sociale et/ou tout autre organisme de prévoyance.
Attention : avant d’engager une dépense, vous devez obtenir l’accord d’Ociane Assistance.
Comment contacter Ociane Assistance ?
Les numéros d’appel figurent sur la carte Ociane Assistance qui vous a été remise lors de votre adhésion.
Vous pouvez aussi contacter un conseiller Ociane en appelant le 0 820 220 320 (prix d'un appel local ou selon conditions de votre opérateur) ou le 05 56 01 57 57.
* Voir conditions générales du service Ociane Assistance. Service garanti par IMA ASSURANCES, SA au capital de 5 000 000 €, entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 118 avenue de Paris – 79000 Niort, RCS Niort 481.511.632.

Quels sont vos besoins ?

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